En resumen, se sabe que se pueden conseguir mayores caídas de la TA
combinando fármacos antihipertensivos de clases diferentes; alrededor
de 5 veces más que si doblamos la dosis de uno dado. Así, desde el punto
de vista puramente de la eficacia, la combinación se prefiere a la
subida de dosis en monoterapia.
La mayoría de los medicamentos tienen una curva dosis-respuesta bastante
plana, por ejemplo los inhibidores del sistema renina angiotensina, al
doblar la dosis, solo alcanzan un mínimo incremento en su capacidad
hipotensora. Algo diferente sería
el amlodipino que logra un incremento
significativo al pasar de 5 a 10 mg, pero a costa de aumentar de manera
dosis dependiente el edema pedal.
Probablemente, antes de sustituir un fármaco por falta de eficacia,
convenga combinarlo con otro que pueda desenmascarar su actividad
hipotensora. Por ejemplo, la adicción de una tiazida a un paciente que
toma un bloqueante del sistema renina angiotensina sin efecto, podría
lograr un efecto aditivo superior al de la suma de los 2 medicamentos
por separado.
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Muchos, si no la tremenda mayoría, de los pacientes van a necesitar 2 o
más fármacos antihipertensivos, de diferentes clases, para lograr
alcanzar los objetivos tensionales deseados.
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El tratamiento combinado debe iniciarse si la TA del pacientes es
>20/10 mmHg sobre el nivel diana a menos que el estado cardiovascular
sea frágil (y no lo permita).
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Deberían emplearse ciertas combinaciones concretas (que el manuscrito califica de preferidas o al menos aceptables).
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En virtud de comodidad y coste se recomienda valorar la utilización de
combinaciones de fármacos fijas, en vez de distintas preparaciones por
separado.
Combinaciones preferidas:
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IECA-diurético.
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ARA2-diurético.
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IECA-Calcioantagonista.
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ARA2-Calcioantagonista.
Combinaciones aceptables:
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Betabloqueante-diurético.
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Calcioantagonista (dihidropiridínico)-Betabloqueante.
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Calcioantagonista- diurético.
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Inhibidor de la renina-diurético.
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Inhibidor de la renina – calcioantagonista.
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Calcioantagonista (dihidropiridínico)- Calcioantagonista (no dihidropiridínico).
Combinaciones poco efectivas o inaceptables:
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IECA-ARA2.
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Inhibidor de la renina-ARA2.
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Inhibidor de la renina- IECA.
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Antialdosterónico-betabloqueante (Nota: obviamente citan esta
combinación respecto a su efecto antiHTA solo, ya que se usa amplia y
adecuadamentemente en pacientes con cardiopatía isquémica o
insuficiencia cardiaca)
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Calcioantagonista (no dihidropiridínico)-betabloqueante.
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Agente inhibidor central (ej. Clonidina) -betabloqueante.
