DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Concepto. La Ley conceptualiza a la historia clínica como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
Historia clínica informatizada.
La historia clínica informatizada se halla expresamente contemplada en la nueva normativa, que admite su confección en soporte magnético siempre que se arbitren medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. La Ley, conteste con la importancia de la historia clínica como pieza probatoria esencial en los casos de responsabilidad médica, establece la obligatoriedad del uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.
Asientos obligatorios.
Titularidad.
La Ley declara expresamente que el paciente es el titular de la historia clínica y como tal, tiene derecho a que, dentro de las 48 hs. de su simple requerimiento (salvo caso de emergencia), le sea suministrada copia de la misma autenticada por autoridad competente de la institución asistencial.
Principios rectores.
La nueva norma consagra algunos principios rectores sobre el régimen legal de la historia clínica que despejan dudas sobre la materia y que, seguramente, contribuirán a una mejor interpretación de la Ley en casos que no se hallen estrictamente contemplados en la norma.
Estos principios son:
a) INTEGRIDAD: forman parte de la historia clínica los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas. En cada caso, se debe acompañar un breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
b) UNICIDAD: la historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme” que debe ser comunicada al mismo.
c) INVIOLABILIDAD: la historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo la guarda y custodia de la historia clínica, asumiendo el carácter de depositarios de la misma y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. Asimismo, la Ley declara aplicables a los depositarios las normas sobre depósito contenidas en el Código Civil.
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