DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Concepto.
La Ley conceptualiza a la historia clínica como el documento
obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda
actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la
salud.
Historia clínica informatizada.
La historia clínica informatizada se halla expresamente contemplada
en la nueva normativa, que admite su confección en soporte magnético
siempre que se arbitren medios que aseguren la preservación de su
integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y
recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma.
La Ley, conteste con la importancia de la historia clínica como pieza
probatoria esencial en los casos de responsabilidad médica, establece la
obligatoriedad del uso de accesos restringidos con claves de
identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de
modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su
integridad.
Asientos obligatorios.
Titularidad.
La Ley declara expresamente que el paciente es el titular de la
historia clínica y como tal, tiene derecho a que, dentro de las 48 hs.
de su simple requerimiento (salvo caso de emergencia), le sea
suministrada copia de la misma autenticada por autoridad competente de
la institución asistencial.
Principios rectores.
La nueva norma consagra algunos principios rectores sobre el régimen
legal de la historia clínica que despejan dudas sobre la materia y
que, seguramente, contribuirán a una mejor interpretación de la Ley en
casos que no se hallen estrictamente contemplados en la norma.
Estos principios son:
a) INTEGRIDAD: forman parte de la historia clínica los
consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las
planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones
dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o
abandonadas. En cada caso, se debe acompañar un breve sumario del acto
de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y
sello del profesional actuante.
b) UNICIDAD: la historia clínica tiene carácter único dentro de
cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al
paciente por medio de una “clave uniforme” que debe ser comunicada al
mismo.
c) INVIOLABILIDAD: la historia clínica es inviolable. Los
establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales
de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados,
tienen a su cargo la guarda y custodia de la historia clínica,
asumiendo el carácter de depositarios de la misma y debiendo
instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso
a la información contenida en ella por personas no autorizadas.
Asimismo, la Ley declara aplicables a los depositarios las normas sobre
depósito contenidas en el Código Civil.
